Je, soussignée Madame ………………………., assistante maternelle agréée, demeurant ………………………………………………………………. reconnaît avoir reçu de la part de ………………………….. , mon certificat de travail et, pour solde de tout compte, la somme de …………….…€ (chiffres) correspondant au :

                Montant du dernier salaire :                               €

                Montant des congés payés :                               €

                Montant de la régularisation si il y a :                  €

                Montant de l'indemnité de rupture :                     €

La somme de ……..…….€ a été versée le …………………. pour solde de tout compte.

Délai de forclusion : 2 mois.

Fait en double exemplaire à ………….…….., le ……………

La mention « Solde de tout compte » doit être écrite de la main de la salariée et précéder sa signature

Signature des parents                                        Signature de l'assistante maternelle