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La mort subite du nourrisson est définie comme le décès inattendu d'un bébé, de moins de un an, bien portant, et survient presque toujours pendant son sommeil. Le terme de mort subite "inexpliquée" du nourrisson doit être réservé aux cas où, malgré un bilan complet réalisé après le décès (incluant une étude précise des antécédents, des circonstances de survenues, et des examens médicaux dont une autopsie), on ne peut conclure à une cause certaine ou probable de décès.
Il s'agit le plus souvent de bébés âgés de moins de 6 mois, avec une plus grand fréquence autour de 3-4 mois. Ce risque est un peu plus important chez les garçons, les bébés nés avec un petit poids de naissance (hypotrophes), de mère fumeuse, et la fréquence est plus grande durant les mois d'hiver.
La compréhension actuelle de ce phénomène, connu de toute éternité, est celle d'un accident multi-factoriel : le terme accident rend compte du caractère aléatoire, puisque pouvant apparemment toucher n'importe quel enfant, sans que l'on puisse repérer des bébés particulièrement à risque. L'aspect multi-factoriel traduit le fait que, le plus souvent, plusieurs facteurs se cumulent, chez une enfant donné, à un moment donné, pour aboutir au décès. Ces facteurs sont de différents ordres :
- des facteurs liés à la maturation progressive des systèmes de rdes grandes fonctions vitales (activités cardiaque, respiratoire, sommeil, immunité) avec des variations individuelles importantes, et peut-être avec des prédispositions génétiques, sans dépistage possible pour l'instant,
- des facteurs déclenchants, c'est-à-dire des maladies rapidement évolutives, surtout de nature infectieuse, mais aussi cardiaque, digestive, neurologique... qui peuvent être mises en évidence par les examens médicaux post-mortem,
- des facteurs d'environnement, et tout particulièrement l'environnement du sommeil, la position et le matériel de couchage, la température ambiante et le tabagisme passif.

Ce sont ces derniers facteurs qui sont le plus simplement accessibles à la prévention.

En supprimant cette part du risque, même si on ne peut pas prétendre éviter tous les décès qui peuvent se produire en raison de l'association des autres facteurs, on peut grandement améliorer la situation. En effet, en dix ans de campagnes d'information sur le couchage des petits nourrissons, les chiffres annuels ont été divisés par 4 : au début des années 1990 c'est environ 1500 bébés qui mourraient chaque année en France. Depuis ce chiffre a été réduit à environ 350. C'est une progresson spectaculaire, mais encore insuffisante, car dans encore la moitié des cas, un problème de couchage est en cause. On estime que si les précautions de couchage étaient parfaitement bien respectée, on sauverait encore 150 enfants par an.

Tous les professionnels de la petite enfance (personnels de la maternité jusqu'aux assistantes maternelles, crèches, halte-garderie, services de PMI, pédiatres etc...) doivent définitivement intégrés ces bonnes habitudes dans les pratiques de puériculture au niveau des famillles, parents, grand-parents et de toute la société.

Les danger liés à l'environnement de sommeil sont maintenant très bien compris. Ainsi on sait que la position sur le ventre est dangereuse par au moins trois mécanismes :

- elle favorise le déplacement du bébé qui peut ramper et aller s'enfoir dans les éléments de la literie : oreiller, couette, tour de lit épais, couverture, grosses peluches, espace entre le bord du matelas et la paroi d'un lit en toile,

- elle ne permet pas à l'enfant de dégafer sa chaleur superflue (en cas de fièvre ou simplement s'il a trop chaud parce qu'il est trop couvert), car ses surfaces d'échange thermique sont limitées à la moitié seulement du visage, celle qui n'est pas au contact du drap, s'il a la tête tournée sur le côté,

- elle l'expose au risque de confinement. Couché dans son berceau sur le ventre, la tête tournée sur le côté, le bébé tout en dormant va tourner la tête et parfois s'arrêter de face, le nez contre le plan de couchage. Si la tête repose alors sur un plan un peu mou (oreiller, couette, matelas en son...), son poids creuse une petite cuvette dans laquelle l'enfant va inspirer en permanence l'air qu'il vient d'expirer. Ce phénomène de confinement est responsable d'un manque d'oxygène et d'un excès de gaz carbonique, qui représente un grand danger pour l'enfant. Si pour une raison quelconque, il n'a pas alors un réflexe d'éveil qui lui permet de mieux respirer, le cerveau puis le le coeur manquent d'oxygène, et cela conduit à l'arrêt cardiaque. Ce réflexe est normalement présent chez le nouveau-né à terme mais peut être empêché par une mauvaise transmission neuroligique, par des conséquences du tabagisme passif in utéro, par un stade de sommeil profond, et surtout par l'évolution d'une infection surtout virale, et même seulement débutante.

Le tabagisme pendant la grossesse altère la maturation du cerveau foetal, notamment dans les zones qui ultérieurement serviront à contrôler la respiration, et cet effet se poursuit après la naissance en cas de tabagisme passif. Il s'y ajoute alors un rôle de fragilisation des voies respiratoires qui sont alors plus vulnérables aux infections, virales et bactériennes, elles même souvent en cause comme éléments déclenchants.

Quelques conseils de couchage

Ainsi les conseils simples t efficaces pour coucher un bébé pendant les premiers mois sont clairs :

- sur le dos pour dormie, sans entrave (cale-bébé inutile et potentiellement dangereux), dans un lit comportant un matelas ferme, de dimensions adaptées aux parois du lit,

- sans oreillers ni coussins, sans couette ni couverture, sans tour de lit très matelassé, mais avec une turbulette, s'il fait frais,

- dans une pièce à une température modérée, 18 à 20 °, en le découvrant s'il fait plus chaud,

- dans une atmosphère non enfumée.

Ces précautions élémentaires doivent être respectées dès la maternité et partout où dort l'enfant, en particulier chez l'assistante maternelle.

Souvent le lieu de garde, il s'agit d'un lit parapluie, très pratique car pliant et très sûr car profond, empêchant un plus grand enfa d'enjamber les montants... ATTENTION, le plan de couchage est ferme, et cela n'est pas gênant pour un tout-petit. Il est formellement déconseillé de rajouter un autre matelas plus "mouelleux" qui est rarement aux bonnes dimensions et qui comporte un risque majeur si l'enfant se retourne... ce qu'il parviendra à faire spontanément, à un âge très variable, mais en général vers 4 mois, âge où le risque  MSN est encore important.

Quelques conseils supplémentaires sont plus récents, et également très utiles :

- ne pas coucher un bébé dans le même lit qu'un adulte ou qu'un grand enfant : le risque d'étouffement existe, en plus de celui qui le bébé se retrouve enfoui sous la couette ou la couverture du plus grand,

- réserver l'usage des sièges-coques rigides au transport en voiture, et la maison préférer le transat dont la paroi est plus souple : cela limite aussi l'aplatissement du crâne, aussi appelé "plagiocéphalie posturale". Celle-ci est inesthétique, mais n'est très généralement pas gave, le crâne se remodelant avec la croissance, sans conséquence sur le développement de l'enfant,

- d'une manière générale, ne pas utiliser de gadgets de puériculture qui font l'inquétude parentale un fond de commerce très lucratif, en prétendant apporter une sécurité supplémentaire. Leur utilité a très rarement été étudiée et démontrée, et certains ne sont pas dénués de risques (cale-bébés, coussins de positionnement, appareils de surveillance...),

- les enfants qui présentent un reflux gastro-oesophagien sont maintenant, depuis presque une dizaine d'année, laissés sur le dos à plat pour dormir, les premiers éléments du traitement tant le fractionnement des biberons, des traitements médicamenteux, et les classiques conseils de les garder suffisamment longtemps après les biberons en position verticalisée. En cas de persistance des rejets, un éventuel positionnement en "proclive" (en pente à 30°) dorsal et seulement si nécessaire ventral, sera une vraie prescription médicale, avec des précautions pour le système d'attache à adapter en fonction du poids de l'enfant et de son développement psychomoteur.

Il existe des brochures, des dépliants, expliquant tous ces conseils (qui figurent déjà dans le carnet de santé), que l'on peut se procurer gratuitement auprès de l'Association Naître et Vivre, association pour la prévention de  MSN et l'accompagnement des parents en deuil d'un tout-petit.

Il serait utile de remettre cette brochure aux parents lorsqu'ils prennent les premiers contacts avec les personnes qui garderont leurs bébés. Souvent, cela se fait pendant la grossesse, et les parents sont en train de se procurer leur matériel de couchage et de puériculture. Bien souvent à ce stade, vous évoquez avec eux l'alimentation, les promenades, les horaires... parlez donc du couchage ! N'ayez pas peur de leur dire que chez vous, les bébés dorment sur le dos, car c'est mieux pour eux... La plupart des parents ont lu, entendu, vu des conseils, parfois un peu contradictoires, ils vous demanderont des précisions et ils seront rassurés qu'une professionnelle leur confirme l'intérêt de ses précautions... Vous limiterez ainsi le risque de voir arriver en garde un enfant e 2 mois qui aura déjà été habitué à dormir sur le ventre ou sur le côté et que vous hésiterez à changer d'habitude lors de l'adaptation.

Pour en savoir plus :

Naître et Vivre www.naitre-et-vivre.org

tél : 01.47.23.05.08